肝硬化并发症—自发性细菌性腹膜炎的诊断和治疗
自发性细菌性腹膜炎(SBP)是在肝硬化基础上发生的腹腔感染，是指无明确腹腔内病变来源(如肠穿孔、肠脓肿)的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，是肝硬化等终末期肝病患者见并发症。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》。
以下为该指南中自发性细菌性腹膜炎部分内容。
临床表现
肝硬化SBP患者多数起病隐匿，临床表现多种多样，容易漏诊。约1/3患者具有典型腹膜炎的症状与体征，表现为发热、腹痛或腹泻，腹部压痛和(或)反跳痛。大部分患者无典型的腹膜炎症状与体征，可表现为顽固性腹水、休克、肝性脑病等。
SBP高危人群包括曾发生SBP、老年人(>65岁)、伴糖尿病、伴肝癌或其他肿瘤、使用免疫抑制剂、严重肝功能受损(Child-PughB/C级、肝衰竭)、食管胃底静脉曲张出血。
对可疑细菌感染经抗菌治疗无效的发热，或原因不明的肝功能衰竭、脓毒血症不典型的症状、长时间低血压(收缩压<80mmHg，且>2h)并且对扩容复苏无反应的腹水患者，要警惕SBP。
SBP诊断与鉴别诊断
SBP临床表现缺乏特异性，积极主动寻找SBP的证据非常重要。目前早期诊断基于以下几个方面：
有以下症状或体征之一
(1)急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；
(2)全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；
(3)无明显诱因肝功能恶化；
(4)肝性脑病；
(5)休克；
(6)顽固性腹水或对利尿剂突发无反应或肾功能衰竭；
(7)急性胃肠道出血。
有以下实验检查异常之一
(1)腹水PMN计数≥0.25×109/L；
(2)腹水细菌培养阳性。
(3)降钙素原(PCT)>0.5ng/ml，排除其他部位感染。
SBP患者出现以下任何2条临床表现或实验室异常认为是重症感染：
(1)高热、寒颤，体温>39.5℃；
(2)感染性休克；
(3)急性呼吸窘迫综合征；
(4)不明原因急性肾损伤3期；
(5)外周血白细胞>10×109/ul；
(6)PCT>2ng/ml。
SBP临床特殊类型
腹水培养阴性的中性粒细胞增多性腹水(CNNA)其诊断标准为：
(1)腹水细菌培养阴性；
(2)腹水PMN计数≥0.25×109/L；
(3)排除继发性腹膜炎；
(4)30d内未使用抗菌药物治疗。CNNA与培养阳性的SBP比较，在临床症状、体征、腹水分析、病死率及对抗菌药物治疗的反应性上均无明显差异，因此认为，CNNA和SBP是同一个疾病。
2中性粒细胞不增高单株细菌性腹水中性粒细胞不增高单株细菌性腹水(MNB)或称细菌性腹水(BA)其诊断标准为：
(1)腹水细菌培养阳性；
(2)腹水PMN计数<0.25×109/L；
(3)无明显腹腔内感染灶。
现认为有症状的细菌性腹水是SBP的一种变型，其长期预后与腹水细菌培养阳性患者相似，因此需要采取与SBP同样的治疗方法；而无症状的细菌性腹水患者与无菌性腹水相似，故认为仅是短暂的细菌定植。
SBP的抗感染治疗
SBP早期临床诊断、早期病原学诊断及早期经验性的抗感染治疗仍是临床医师面临的巨大挑战。区别社区获得SBP与院内感染SBP对于经验性选择抗菌药物非常重要。肝硬化腹水患者住院48h以后，出现SBP的症状与体征或符合SBP实验室诊断条件，可认为是院内获得SBP。
1经验性抗感染治疗单一广谱抗菌药物也可使腹水细菌培养阴性率达86%，只能检测到耐药菌株。由于肝硬化SBP患者高病死率，早期经验性正确使用抗菌药物，对于降低其病死率很重要。
对于社区获得性SBP，其经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗菌药物。初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体。
对于轻中度社区获得性SBP推荐头孢西丁、莫西沙星、替卡西林/克拉维酸单药方案，联合方案推荐头孢唑林、头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑以及氟喹诺酮联合甲硝唑；对于重度社区获得性SBP，单药方案推荐亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，联合方案推荐头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，氟喹诺酮联合甲硝唑。
针对医院获得性SBP的经验性抗菌药物治疗，应根据当地微生物学调查结果来确定，为了实现对可能病原菌的经验性覆盖，需要使用包含广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案，这些药物包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，亦可需要替加环素或黏菌素类药物。
治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染。
可疑SBP可选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的细菌。但是，长期经验性应用三代头孢类抗菌药物为基础的治疗方案，增加细菌耐药的风险及较差的临床预后。
院内获得性SBP经验抗感染治疗首选碳青霉烯类为基础的联合治疗，可显著降低病死率。
2三代头孢类抗菌药物联合人血白蛋白研究发现，SBP患者使用头孢噻肟后6h内加用人血白蛋白1.5g/kg、第3天1.0g/kg和单用头孢噻肟比较：病死率明显下降，可有效控制肝硬化并发症。抗菌药物联合人血白蛋白延迟肝硬化SBP患者急性肾损伤的发生，对预后没有影响。
3特利加压素、人血白蛋白联合三代头孢类抗菌药物肝硬化SBP是急性肾损伤及HRS的重要诱因。特利加压素联合人血白蛋白、三代头孢类抗菌药物可显著提高住院生存率。
4耐药细菌的目标治疗由于氟喹诺酮类抗菌药物的广泛使用、患者频繁住院以及广谱抗菌药物的使用，导致腹水感染菌株发生变化，革兰阳性菌和产超广谱β内酰胺酶(ESBL)大肠埃希菌等多重耐药菌株的增加，严重影响抗感染治疗的效果和患者的预后。
国内针对革兰阴性杆菌耐药率较低的为哌拉西林/他唑巴坦，头孢派酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、比阿培南、阿米卡星、盐酸米诺环素和磺胺类药物；对葡萄球菌敏感的药物为万古霉素、达托霉素、替考拉宁、利奈唑胺和利福平；对肠球菌耐药率较低的为万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和达托霉素。
万古霉素耐药肠球菌(VRE)，主要是屎肠球菌，宜选择达托霉素、利奈唑胺、米诺环素或大剂量氨苄西林；针对常见真菌如白念珠菌耐药率较低的为伏立康唑、氟康唑和两性霉素B等。
多重耐药(MDR)及泛耐药(XDR)致病菌感染的危险因素包括：院内感染，长期氟喹诺酮类药物预防用药、近期曾感染耐药细菌或使用β-内酰胺类抗菌药物。这些耐药细菌的感染与较高的病死率相关。为了尽量减少细菌耐药性，谨慎的做法是限制预防性应用抗菌药物。一旦获得感染证据，应缩短抗菌药物用药时间，根据体外药敏实验，选择窄谱抗菌药物。对于高度疑似耐药菌感染的SBP患者，可选择哌拉西林/他唑巴坦，或头孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯类抗菌药物联合达托霉素、万古霉素或利奈唑胺经验性治疗策略。对于抗菌药物治疗无应答反应的肝硬化腹水患者应该监测真菌性腹膜炎。
5肠道非吸收抗菌药物利福昔明(rifaximin)是利福霉素的衍生物，可广谱、强效抑制肠道内细菌生长，具有杀菌/抑菌，免疫调节和抗炎活性，它与肠微生物环境的相互作用了解甚少。
利福昔明-α晶型已被美国FDA批准治疗肝性脑病，同时可减少内毒素血症和改善肝硬化患者的血流动力学。对肝硬化SBP及顽固性腹水的防治具有一定效果。
肝硬化腹水患者腹部症状、体征(如发热、腹部疼痛或压痛等)或感染相关实验室检查异常可作为早期经验性抗感染治疗指征(B，1)。
无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗(A，1)。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物(B，2)。
在医院环境和(或)近期应用β-内酰胺类抗菌药物的SBP患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治疗(A，1)。
腹水PMN计数低于250个/mm3，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛也应接受经验性抗感染治疗(B，1)。
肝硬化腹水患者使用抗感染药物需慎重，密切观察药物不良反应(C，1)。利福昔明可预防SBP反复发生(B，2)
以上内容摘自： 中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南.临床肝胆病杂志 2017,33(10):158-174.
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